CIRUGÍA DEL PÁNCREAS. Biopsia de Páncreas e insulinoma.
Autores: Félix García y Anna Andaluz. Ilustraciones: Olga Trasserra
felix.garcia@uab.cat
1. GENERALIDADES
El páncreas es un órgano glandular localizado en el abdomen craneal que tiene
funciones endocrinas y exocrinas. Las funciones exocrinas incluyen la producción de
enzimas digestivos, bicarbonato y otras sustancias. Las funciones endocrinas son la
producción de insulina y glucagón.
Las enfermedades del páncreas varían desde aquellas que son autolimitantes,
como la pancreatitis leve, hasta las que suponen un riesgo para la vida, como la
pancreatitis necrotizante o el carcinoma de células beta (insulinoma).
Anatomía quirúrgica
El páncreas está dividido en los lóbulos derecho e izquierdo y el cuerpo.
– El lóbulo derecho, adyacente al duodeno.
– El lóbulo izquierdo del páncreas, está caudodorsal a la curvatura mayor del
estómago.
– El cuerpo del páncreas es la confluencia del lóbulo derecho y el izquierdo y se
sitúa adyacente al píloro.
La anatomía del conducto pancreático es variable entre especies:
– En el perro, el conducto pancreático penetra en la papila duodenal
mayor inmediatamente adyacente al conducto biliar común. El conducto
pancreático accesorio (generalmente más largo) llega a la papila duodenal
menor, situada más distalmente en el duodeno.
– En el gato, es frecuente que haya un solo conducto pancreático como
vía de entrada de las secreciones pancreáticas en el duodeno. Además es común
que el conducto pancreático y el conducto biliar común se unan entre sí antes de
penetrar en la papila duodenal mayor.
El aporte vascular del páncreas es muy rico y variable. Destacan las arterias y venas pancreaticoduodenales craneal y caudal. Estos vasos circulan paralelamente a lo largo del eje del páncreas y el duodeno. El aporte vascular del lóbulo izquierdo viene dado por las ramas de las arterias gastroduodenal, hepática común y esplénica.
Indicaciones de la cirugía pancreática (Pancreatectomía parcial)
1. Toma de biopsias
2. Tumores – Insulinomas (tumores de las células β)
Principales signos del insulinoma
. Perros adultos de razas grandes (PA, setters, labradores,..)
. Hipoglucemia
. Metástasis en hígado y nódulos linf. regionales frecuentes.
– Adenocarcinomas (tumores del páncreas exocrino)
. Muy poco frecuentes en animales.
. Cuadros agudos o crónicos (vómitos, dolor, … = pancreatitis)
. Metástasis en hígado, nódulos linf., pulmones…
3. Abscesos o quistes, normalmente debidos a pancreatitis.
2. BIOPSIAS DE PÁNCREAS
2.1. GENERALIDADES
La toma de biopsias pancreáticas está indicada en casos de inflamación, atrofia o
neoplasia principalmente. Generalmente dichas biopsias se realizarán cuando otros
métodos diagnósticos no hayan sido útiles en el diagnóstico definitivo.
El tratamiento pre y postoperatorio así como las pruebas complementarias a
realizar dependerán, en gran medida, del estado del paciente así como de el diagnóstico presuntivo.
3. INSULINOMA
3.1. GENERALIDADES
Los insulinomas son tumores funcionales de las células β del páncreas endocrino
que se caracterizan por una producción excesiva de insulina.
Suelen aparecer en perros adultos de 4 a 15 años de edad. No obstante, la
máxima incidencia corresponde a edades comprendidas entre los 9 y 10 anos. Así
mismo se ha descrito una predisposición racial en el Pastor alemán, Golden Retriever, Setter Irlandés, Fax Terrier y Boxer. No hay diferencias de incidencia entre machos y hembras.
Los insulinomas caninos son tumores malignos y suelen metastatizar a hígado,
bazo y nódulos linfáticos regionales. Las metástasis pulmonares no son frecuentes, de
modo que las radiografías de tórax no están indicadas para el diagnóstico ni para poder establecer un pronóstico fiable.
3.2. SIGNOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICO
Los perros afectados se presentan con signos clínicos asociados a la
hipoglucemia, como debilidad, temblores musculares, ataxia y convulsiones. Puede
suceder que los signos clínicos se resuelvan alimentando al animal.
La hipoglucemia de ayuno persistente, acompañadode hiperinsulinemia, con una
proporción elevada de insulina:glucosa sugieren la presencia de insulinoma.
Estudios de laboratorio
En el diagnóstico de estas neoplasias, el signo laboratorial más indicativo es la
detección del estado de hipoglucemia de ayuno persistente. Esta hipoglucemia, definida como una concentración sérica de glucosa inferior a 60 mg/dl, se debe a la
hiperinsulinemia, derivada de la producción excesiva por las células β neoplásicas. La hipoglucemia es la responsable, en gran medida, de la sintomatología que manifiestan los perros con insulinoma, debido a la dependencia que tienen algunos tejidos de ella.
Los principales síntomas son neurológicos y en segundo lugar también podemos
observar síntomas renales, hepáticos y cardíacos.
Los siguientes hallazgos (Triada de Whipple) nos ayudaran el diagnóstico de
insulinoma:
– Presencia de signos clínicos asociados a hipoglucemia (generalmente neurológicos).
– Glucemia en ayuno menor a 40 mg/dl
– Resolución de los signos clínicos después de la administración de glucosa o comida
De todas estas causas, el insulinoma y la hipoglucemia paraneoplásica son las más
frecuentes, una vez descartado el error de laboratorio. Para poder distinguir entre estos dos procesos, es necesario determinar si la hipoglucemia está producida por una hiperinsulinemia o bien por una producción excesiva de IGF I o IGF II. Esta diferenciación se puede realizar mediante la determinación de insulina sérica calculando la proporción insulina: glucosa corregida.
Diagnóstico por imagen
Para evaluar la presencia y extensión de tumor de células β del páncreas se han
utilizado diversos medios de diagnóstico por imagen.
– Radiografía Si bien la radiología torácica y abdominal no es útil para
este fin, sí lo es para descartar otras causas de hiperinsulinismo.
– Ecografía La ecografía facilita la detección de tumor pancreático,
pero tiene poca sensibilidad para detectar lesiones muy pequeñas o infiltrativas
difusas.
-TAC, mejor opción.
El diagnóstico definitivo de insulinoma se confirma demostrando una elevación de la
insulina sérica en presencia de hipoglicemia.
3.3. TRATAMIENTO
La resolución quirúrgica, siempre que sea posible, es la terapia de elección. Se
ha comprobado que el tiempo de supervivencia es superior en perros a los que se ha
practicado una pancreatectomía parcial que en los tratados ‘sólo médicamente”
3.3.1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Consideraciones preoperatorias
Se deben realizar radiografías torácicas preoperatorias para evaluar la presencia
de metástasis. Para prevenir la hipoglucemia, debe comenzarse la administración de
fluidos con glucosa (solución de electrolitos equilibrada más dextrosa al 5%) el día
antes de la cirugía y debe continuarse durante ésta.
A fin de evitar la hipoglucemia, la concentración de glucosa en sangre debe medirse de forma regular a lo largo de la cirugía.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica quirúrgica consistirá en la realización de una pancreatectomía parcial(misma técnica que la descrita para las biopsias pancreáticas).
Deberemos palpar la integrad del páncreas en busca de nódulos.
Ya que el nódulo tumoral no tendrá porqué localizarse en el extremo del lóbulo izquierdo será de vital importancia mantener la comunicación entre los dos lados de la zona afectada.
Manejo postoperatorio
– No administrar nada vía oral durante aproximadamente 48 horas para reducir las
secreciones pancreáticas.
– Administrar vía intravenosa una solución electrolítica equilibrada con dextrosa
al 5% hasta que se reinicie la ingesta oral de comida y agua.
– Monitorizar los niveles de glucosa en sangre por lo menos dos veces al día.
– Detener la glucosa intravenosa si el animal está hiperglucémico o tiene un nivel
de glucosa normal y estable.
COMPLICACIONES
– Pancreatitis: es una complicación potencial de la pancreatectomía parcial y puede ser muy grave. Los signos clínicos de pancreatitis incluyen vómitos, dolor abdominal, fiebre y debilidad. Los perros con pancreatitis deben tratarse con fluidos intravenosos
(no dar nada vía oral), antieméticos, analgésicos y antibióticos.
Si no ha habido vómitos tras 48 horas, puede iniciarse la ingesta oral, primero de agua y más tarde de comida. Debe darse una dieta blanda. La ingesta oral se debe detener si se aparecen vómitos. También debe continuarse la monitorización periódica de los niveles séricos de glucosa.
La aparición de pancreatitis a consecuencia de la cirugía se debe a una manipulación
excesiva o brusca del páncreas durante la intervención. Por ello recordar una
manipulación suave durante la cirugía, y como cuidados postquirúrgicos ayuno
durante 72 horas y fluidoterapia apropiada.
– Hipoglucemia persistente: indica que hay presencia de un tumor residual (metástasis) o la eliminación incompleta del nódulo primario (menos frecuente). Será necesario continuar el manejo médico de la hipoglucemia: alimentación frecuente y administración de corticosteroides u otros fármacos (por ejemplo, diazoxida o análogos de la somatostatina) para elevar la glucosa sérica según sea necesario (Ver tratamiento médico más adelante).
– Hiperglucemia: la detección de una hiperglucemia postquirúrgica se debe a la
supresión continuada que las células β no neoplásicas del páncreas han experimentado durante el periodo en que el animal ha permanecido en hipoglucemia. Las células β normales, al contrario de las tumorales, han respondido a la retroalimentación negativa que se produce sobre ellas al disminuir la glucemia. Al extirpar por completo la neoplasia se elimina, aunque sólo temporalmente, la fuente de insulina.
Esta situación suele ser transitoria, ya que poco después de la cirugía las células responden a la normalización de la glucemia. Sólo en algunos casos, el animal desarrolla una diabetes mellitus y requiere la administración de insulina.
3.3.2. TRATAMIENTO MÉDICO
Cuando la cirugía no es posible, mientras se espera a realizarla o cuando después
de ésta persiste la sintomatología se debe instaurar una terapia médica. Esta terapia no se aconseja cuando el paciente mantiene su nivel de glucemia normal.
La hipoglucemia se combate usando tres tipos de estrategias: dieta, antiinsulínicos y quimioterápicos”.
1. DIETA: En primer lugar, se establece una dieta rica en proteínas de
elevado valor biológico, rica en azúcares complejos y baja en azúcares simples.
Debe administrarse en pequeñas cantidades, repartidas en 4-6 tomas al día, con
el fin de aportar una fuente continua de glucosa y paliar la producción excesiva
de insulina.
Cuando la dieta no es suficiente para poder mantener la normoglucemia se
pueden administrar drogas antiinsuIínicas como los glucocorticoides.
2. GLUCOCORTICOIDES: Los corticoides tienen un efecto antagonista a la
insulina ya que estimulan la glucogenolisis y promueven la gluconeogénesis
hepática.
La dosis puede variar entre los 0,25-2 mg/kg cada 12 horas de prednisona o
prednisolona vía oral en función de la persistencia de los síntomas.
Los glucocorticoides pueden administrarse solos o junto con una
benzodiatiazida, la diazocida que tiene una acción hiperglucemiante. Este
producto permite disminuir la dosis de glucocorticoides evitando así la aparición
de sus efectos secundarios. No obstante este fármaco también puede producir
por sí mismo efectos secundarios importantes (bradicardia, diabetes mellitus,
vómito y diarrea).
3. DIAZOCIDA (Proglycem): Hiperglucemiante oral que actúa inhibiendo la
secreción de insulina y captación de glucosa por parte de los tejidos. Puede ser
útil para mantener unos niveles adecuados de glucosa en algunos animales. No
obstante pueden aparecer numerosos efectos adversos (cataratas, vómito,
anorexia, anemia anaplásica, trombocitopenia, diarrea, cataratas, entre otros).
Así mismo debe emplearse con cuidado en pacientes con alteraciones hepáticas.
La dosis inicial es de 10 mg/kg dividido en 2 veces con las comidas. Puede
aumentarse hasta 60 mg/kg 2 veces al día.
Indicado cuando la terapia dietética y los glucocorticoides no funcionan.
4. FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS: Finalmente cuando todas estas
actuaciones no han sido suficientes para poder mantener al paciente en un estado
de normoglucemia se deben emplear fármacos antineoplásicos. Estas sustancias
no se consideran de elección dada su neurotoxicidad y la actualidad hay algunos
estudios en los que no se demuestra ningún beneficio tras su uso en pacientes
con insulinoma. Los antineoplásicos disponibles para el tratamiento del
insulinoma son el alloxan y la estreptozocina. En los últimos años, se está
probando la eficacia de un análogo de la somatostatina (octreotido) en el
diagnóstico y tratamiento de tumores pancreáticos endocrinos, aunque las dosis
terapéuticas no están todavía bien establecídas.
3.4. PRONÓSTICO
El pronóstico para los pacientes que sufren este tipo de proceso neoplásico es reservado estableciéndose una supervivencia de 12-15 meses en aquellos animales que han sido tratados con una terapia quirúrgica. La recurrencia, independientemente de que se hayan detectado metástasis durante la cirugía es muy elevada.