Agustí Pujol, Clara
Ledesma Fernández, Paula
López Chillón, Andrea
Contacto Felix.Garcia@uab.cat
Tumores hepáticos y lobectomía hepática
INTRODUCCIÓN
Los tumores hepáticos primarios comprenden el 0,6-2,6% de los tumores en perros y 1,5-2,3% de los tumores en gatos. Normalmente se observan en perros y gatos geriátricos entre 9 y 12 años de edad. No se ha reportado predisposición racial.
Origen de neoplasias hepáticas
Estos se originan a partir de:
– Hepatocitos. Pueden dar lugar a carcinomas hepatocelulares (tumor más común en perros, el 68,3% de los casos se encuentra en el lóbulo izquierdo, es posible su diferenciación histopatológica en el 78% de los casos), adenomas (más común en gatos) y nódulos hiperplásicos.
– Células epiteliales que recubren el conducto biliar. Puede dar lugar aun colangiocarcinoma o colangioadenoma. En perros, los adenomas presentan entre un 66 -88 % de incidencia de metástasis hacia los linfonodos regionales, pulmones, órganos abdominales, así como huesos.
– Células neuroendocrinas. Pueden dar lugar a neoplasias carcinoides o carcinomas. Tienen una baja prevalencia, suelen ser difusos y afectar a la vesícula biliar.
– Tejido conectivo. Puede dar lugar a diferentes tipos de sarcoma: hemangiosarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, ostesoarcoma maligno, mesenquimoma i condrosarcoma. Suelen ser metástasis de tumores primarios, en perros representan menos del 13% de los tumores primarios, por otro lado, en gatos es poco común que se trate de tumores primarios.
Características macroscópicas de los tumores hepáticos
Los tumores hepáticos primarios se describen por su morfología macroscópica: los tumores masivos son grandes, y afectan a un lóbulo hepático, el carcinoma hepatocelular es el más común de este tipo, por otro lado, los tumores nodulares son masas más pequeñas que implican múltiples lóbulos, y por último, los tumores difusos como el linfoma, el mastocitoma o el sarcoma histiocítico se infiltran en todo el hígado.
Diagnóstico
Signos clínicos
En el caso de los perros, aparecen en el 28-71% de los casos con neoplasias hepáticas y generalmente no son específicos.
Estos incluyen: pérdida de peso, inapetencia, letargo, vómitos, poliuria, polidipsia y convulsiones. Sólo el 45% de los perros tienen una masa abdominal detectable por palpación.
Los signos específicos de enfermedades hepáticas tales como dolor abdominal, ictericia y ascitis no están típicamente presentes, a menos que haya una enfermedad hepática difusa.
Los gatos con neoplasias hepáticas de carácter maligno suelen presentar anorexia, vómitos y letargia, por otro lado los que presentan masas hepáticas benignas no suelen presentar signos clínicos evidentes.
Hallazgos laboratoriales
En perros con neoplasias hepáticas primarias encontramos anemia en el 54% de los casos, microcitosis en el 31%, leucocitosis en el 27% y trombocitosis en el 46,2%.
Las concentraciones séricas de proteínas totales, albúmina, fosfatasa alcalina (FA) y Alalino Amino Transferasa (ALT).
Técnicas de imagen
Dado que estos tumores son típicamente grandes, por lo general se pueden visualizar en una radiografía abdominal.
La ecografía abdominal es una modalidad diagnóstica idea para la detección de un tumor hepático y puede ayudarnos a determinar si se trata de un tumor difuso, nodular o masivo. Los signos ecográficos típicos del carcinoma hepatocelular incluyen una masa no uniforme con propiedades hiperecoicas e hipoecoicas mixtas.
Las biopsias de núcleo múltiple o una biopsia quirúrgica suelen proporcionar un diagnóstico definitivo, previamente se requiere un perfil de coagulación normal y el recuento de plaquetas. La histopatología se realizará habitualmente después de que el tumor haya sido extirpado.
Caso clínico 1
Se presenta una perra de raza cruzada, hembra de 10 años de edad. Los análisis bioquímicos muestran elevación en la Fosfatasa Alcalina (FA) y la Alanino Amino Transferasa (ALT), se le ha detectado por ecografía una masa en el lóbulo hepático lateral izquierdo.
En el diagnóstico diferencial se sospecha de neoplasia, hematoma o tejido reactivo.
Finalmente se decide realizar una lobectomía hepática para poder extirpar la masa hepática y realizar una biopsia para llegar a un diagnóstico.
Tratamiento quirúrgico
La lobectomía es el tratamiento de elección para reseccionar los tumores hepáticos primarios,
Consideraciones preoperatorias
Los perros normalmente pueden tolerarla extracción del 70% del tejido hepático, debido a que se trata de un órgano capaz de mantener su funcionalidad con el 30% del tejido sano, además tiene una gran capacidad de regeneración, aunque hay que tener en cuenta que los perros que se someten a una lobectomía, el hígado que queda restante, normalmente no es normal, y por lo tanto los niveles de enzimas hepáticos no vuelven a la normalidad.
La principal preocupación de los animales que pasan por una lobectomía es la hipotensión, la causa principal de esta es la compresión de la vena cava por una neoplasia extensa. Por ello, una vez anestesiado, durante la sección del abdomen es preferible colocar el paciente lateralmente, del costado en el que se encuentra el tumor.
En nuestro caso, el animal se encontró en posición ventrodorsal durante toda la cirugía.
Aproximación quirúrgica al hígado
Es aconsejable realizar la celiotomía a nivel de la línea alba, partiendo del punto más craneal hasta seccionar las dos terceras partes.
Se puede realizar una exposición adicional de los lóbulos derechos del abdomen mediante una ventana paracostal en el lado derecho, aunque en el caso que los lóbulos derechos del hígado se encuentren entre los límites de la caja torácica, no se realizará esta exposición adicional del hígado.
Otro abordaje posible es realizar una celiotomia junto con una esternotomía media, y realizar un corte parcial a nivel ventrodorsal en el diafragma a lo largo de la línea media, de esta forma es posible tener una mejor exposición de la división central i derecha del hígado. Las incisiones en la zona paracostal izquierda, casi nunca generan un beneficio para poder ver el hílio que se encuentra en la parte izquierda del hígado.
En este caso se abordó mediante una laparotomía craneal hasta la apófisis xifoide, además aunque se preparó quirúrgicamente la zona, no se realizó una ventana paracostal.
Métodos de lobectomías del hígado
En la literatura se describe la utilización de la sutura del colchonero en el lóbulo hepático o la ligadura guillotina en la base del lóbulo hepático, este tipo de cirugías se deben reservar para las lobectomías de hígado lateral izquierdo o medio, en gatos o perros pequeños, pues en perros grandes suele resultar en hemorragias graves durante el postoperatorio.
Otra técnica descrita es romper digitalmente el lóbulo hepático, y ligar las estructuras vasculobiliares que nos encontremos.
Lewis et al., describió el uso de la TA, grapadora para la zona toracoabdominal en perros. La TA55 coloca dos filas de grapas escalonadas que dejan un espacio de 55 mm de ancho.
Como la mayoría de las arterias hepáticas son iguales o inferiores a 1.5 mm de diámetro, es posible que se generen hemorragias importantes si se utilizan estas grapas. De modo que el uso de grapas se contempla para lóbulos hepáticos pediculares y que se pueden amputar fácilmente del hílio hepático. Por otro lado también existe laTA30 que consigue una mejor hemostasia de los vasos sanguíneos de pequeño diámetro, incluidas las arterias hepáticas lobelares, pero en este caso solo tiene 30mm de ancho y una abertura muy pequeña, de modo que los tejidos gruesos no pueden encajar bien en la abertura, por lo que en este caso la grapa tampoco es funcional.
Se han desarrollado varias técnicas para diseccionar el hígado en el hílio, mediante la separación, ligadura i división de las estructuras vasculobiliares utilizando una combinación de suturas, clips hemostáticos y grapadoras TA30.
Minimizar hemorragias durante la cirugía
El lóbulo hepático afectado debería ser manipulado lo mínimamente posible durante la lobectomía. Se expondrá el hílio de interés mediante retracción de los lóbulos hepáticos no afectados.
Las estructuras vasculares lobulares entrantes (arteria hepática y vena portal), así como el conducto biliar deben ser aislados, ligados y seccionarlos anteriormente a la división de estas en el parénquima entre los diferentes lóbulos hepáticos. El paso final es ligar y seccionar las venas hepáticas del lóbulo que nos interesa.
En este caso, se realizó un desplazamiento del lóbulo hepático lateral izquierdo, lóbulo de interés, para así visualizar el hílio y encontrar el conducto biliar y la arteria hepática, para realizar la hemostasia se utilizó un clip vascular y se seccionaron (imagen 1), seguidamente se realizó una doble ligadura en la vena portal con monofilamento reabsorbible (imagen 2), y por último, gracias a la TA se consiguió una buena hemostasia en la vena hepática (imagen 3).
Anatomía del hígado
El hígado se divide en seis lóbulos hepáticos: lateral izquierdo, medial izquierdo, cuadrado, medial derecho, lateral derecho y caudado.
El lóbulo caudado lo constituyen dos procesos, lo podríamos considerar como dos lóbulos, ya que cada proceso tiene suministro de sangre y conducto biliar por separado.
El lóbulo lateral izquierdo suele ser el más grande y cubre el lado izquierdo del estómago.
La vesícula biliar se encuentra situada entre el lóbulo cuadrado, medial derecho y medial izquierdo. La vena cava está unida a los lóbulos lateral derecho y caudado. Los lóbulos hepáticos se encuentran suspendidos dentro del abdomen mediante la vena cava abdominal, diafragma y los ligamentos hepáticos, los cuales se unen al diafragma y riñón derecho. En el hígado encontramos las venas porta izquierda y derecha, las cuales se ramifican en venas lobulares. Las venas hepáticas se extienden directamente de los lóbulos y se unen a la vena cava.
Técnicas quirúrgicas
En este caso la técnica utilizada fue una lobectomía hepática lateral izquierda. Para poder tener un buen abordaje quirúrgico, se realizó una laparotomía craneal hasta la apófisis xifoides y se reseccionó el ligamento falciforme. Se pudo apreciar una masa intraparenquimatosa de 3 centímetros de diámetro en el lóbulo lateral izquierdo. Se hemostatizó y diseccionó la vena y arteria hepática junto con la vena porta y el conducto biliar tal y como se ha explicado anteriormente. A continuación, se procedió a cortar el ligamento interhepático y a la extracción de la neoplasia. Finalmente se suturó con monoplus y posteriormente con monosyn.
Otras técnicas quirúrgicas para poder extraer tumores hepáticos son:
• Lobectomía medial izquierda
• Resección de la división izquierda (lóbulos izquierdos lateral y medial)
• División de la zona central (lóbulo cuadrado y medial derecho)
• Resección del lóbulo lateral derecho y del proceso caudado
• Resección del proceso papilar del lóbulo caudado
Cuidados post-operatorios
Para obtener una buena recuperación post-operatoria es esencial mantener al paciente monitorizado, bajo antibioterapia, analgesia, y supervisando la función hepática mediante analíticas hasta que sea dado de alta en el hospital.
Para la analgesia utilizaremos una infusión intravenosa de Fentanilo (hasta dos días post-operación) o Morfina / Buprenorfina mediante administración intramuscular o subcutánea. Deberemos administrar coloides o plasma si es necesario tratar una hipotensión.
Si la presión arterial no logra mantenerse con fluidos y coloides, podremos administrar vasopresores. En este caso deberemos buscar las causas de esta hipotensión, como pueden ser hemorragia interna, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o una enfermedad cardíaca.
Los antibióticos deben administrarse durante cinco días para prevenir el crecimiento de Clostridium spp., que normalmente residen en el hígado.
La medicación administrada el día de la cirugía fue: Metadona 0’4mgr/Kg, Cefazolina 22mg/kg, Robenacoxib 1 mg/kg, Fentanilo 5mg/kg, Metoclopramida 0,3mg/kg y Acepromacina 0,01mg/kg.
Al día siguiente la pauta de tratamiento fue: Metadona 0’4mgr/Kg, Cefazolina 22mg/kg, Robenacoxib 1 mg/kg y Metoclopramida 0,3mg/kg.
Complicaciones
Las principales complicaciones intraoperatorias, comentadas anteriormente, incluyen sangrado agudo e hipotensión. Los riesgos de sangrado pueden minimizarse mediante una buena compresión de la anatomía vascular del hígado y asegurar que el paciente tenga un perfil de coagulación normal. La hipotensión durante la cirugía la podremos controlar mediante fluidos e inclinando al paciente para reducir la compresión de la vena cava.
Durante la resección del lóbulo las complicaciones citadas son hemorragia, torsión y compromiso del riego sanguíneo en el lóbulo hepático adyacente. La torsión es poco frecuente y podremos reducir su incidencia fijando este lóbulo al omento.
La recurrencia tumoral es poco frecuente, aunque puede darse en aquellos casos en los que no se puede reseccionar totalmente la neoplasia debido a una infiltración profunda. Al poder producirse producir metástasis se recomienda realizar radiografías y ecografías cada 3-4 meses.
En este caso, se pudo extirpar toda la masa mediante una lobectomía del lóbulo lateral izquierdo, el animal fue dado de alta al día siguiente sin ninguna complicación.
Resultados de la biopsia
Descripción macroscópica de nódulos extraídos
Lóbulo hepático con un nódulo blanquecino de 2,5 x 2 cm de tamaño, de consistencia blanda que al corte presenta una coloración blanquecina con áreas ennegrecidas y que profundiza en uno de los laterales por el parénquima hepático adyacente. A la sección del hígado se observa la presencia de otro nódulo de 0,7 cm de diámetro, blanquecino, de consistencia blanda.
Lesiones microscópicas
El nódulo hepático observado macroscópicamente se corresponde con una extensa área de necrosis isquémica, bien delimitada, rodeada por una moderada banda de estroma fibromixoide, con intenso infiltrado inflamatorio compuesto por macrófagos espumosos y muy escasos linfocitos.
En el resto del parénquima hepático se observa dilatación de sinusoides con amplias cavidades quísticas irregulares rellenas de sangre, tapizadas por un endotelio bien diferenciado. En estas zonas se aprecia en ocasiones macrófagos con hemosiderina en su citoplasma. En las zonas menos afectadas se observa una leve glucogenosis del citoplasma de los hepatocitos y pequeños nódulos de regeneración hepatocitaria.
Diagnóstico
Telangiectasia hepática
Caso clínico 2
Historia clínica
Se presenta perro macho castrado de raza cruzada y 8 años de edad. Durante el examen físico observamos que el perro presenta paraparesia ambulatoria y, ya había presentado un sarcoma cutáneo anteriormente que había sido extirpado. Los análisis laboratoriales muestran policitemia, y mediante técnicas de diagnóstico por imagen se detecta que existe una masa, en hígado y bazo.
Se decide realizar una biopsia, tanto del bazo normal, como de la masa.
Biopsia
En las diferentes muestras de biopsia de la masa del bazo se observa diferentes grados de celularidad, y en general una buena conservación de la morfología celular. El fondo presenta abundantes eritrocitos y plaquetas, en todas las preparaciones se observa un número bajo de neutrófilos no-degenerados y de linfocitos de pequeño tamaño, una gran parte corresponden a un fondo hemodiluido. Por otro lado, encontramos áreas con material de aspecto necrótico, en las que se distingue un mayor número de neutrófilos poco conservados o degenerados. Se aprecian ocasionales macrófagos y linfocitos intermedios, así como escasos precursores eritroides, y en muchas ocasiones encontramos macrófagos, y podemos llegar a distinguir células mesoteliales homogéneas. No se visualizan agentes infecciones. Interpretamos que los hallazgos encontrados en la biopsia de la masa del bazo están relacionados con una leve hematopoyesis extramedular, junto con un proceso de necrosis con inflamación neutrofílica leve.
Por otra parte, en las muestras obtenidas las áreas de bazo normal se observa una moderada celularidad, con buena conservación de la morfología celular. El fondo presenta numerosos eritrocitos y agregados plaquetares. Se detectan algunas zonas de estroma donde se observa un leve depósito de hierro, así como también ser distingue un moderado número de linfocitos, la mayoría pequeños, con ocasionales linfocitos intermedios y neutrófilos no degenerados. Además, se aprecian células plasmásticas en baja cantidad, y se identifican escasos eritrocitos nucleados y macrófagos. Podemos apreciar también diversos grupos de células mesoteliales, ocasionalmente con un pigmento verde-azulado. No se detectan agentes infecciosos. Interpretamos que los hallazgos encontrados en la biopsia de área de bazo normal están relacionados con una situación de bazo reactivo, compatibles con una respuesta antigénica.
Técnica quirúrgica
Como preanestésicos se administra Propofol (4mg/Kg, IV), Metadona (0.4 mg/Kg, IV), y para su inducción se utiliza de nuevo Propofol (4mg/Kg, IV) y Diacepan (0.2 mg/Kg, IV)
Se localiza masa de 3 centímetros de diámetro en el borde apical del lóbulo lateral izquierdo. Se decide realizar una hepatectomía parcial. Primero de todo se realiza un patrón de sutura doble en U vertical, y se realiza una exéresis de la pieza con bisturí eléctrico.
En segundo lugar, debido a una ligero hemorragia se refuerzan los puntos siguiendo la sutura en U y se aplica un parche de Sangustop.
Cuidados postoperatorios
Se administra Metadona hasta que el paciente reciba el alta, y se recomienda también administrar Robenacoxib y Tramadol durante 4-5 días.
Posibilidades de tratamiento para sarcoma cutáneo
Los estudios publicados muestran que los tratamientos de quimioterapia sistémica para los sarcomas hepáticos, antes y después de la cirugía, tienen tasas de respuesta muy baja, y pueden tener una duración de solo pocas semanas a meses.
Encontramos ejemplos de regímenes con los fármacos ifosfamida, mitomicina y doxorrubicina
Una opción después de la resección quirúrgica es la quimioterapia intraperitoneal postoperatoria. En humana se ha realizado con mitoxantrona a dosis de 20mg/m2 en 2 litros de RL, comenzando entre 1 y 2 semanas después de la cirugía y con una duración de 2 a 3 semanas. Aunque este tratamiento tiene poco efecto sobre la diseminación hepática y por lo tanto funcionará mucho mejor en casos donde el hígado no este afectado o lo esté poco.
Otro tratamiento posible es la “Quimio-saturación hepática con perfusión hepática percutánea” (CS-PHP) con melphalan, desarrollada en humana, ofrece varias opciones para los sarcomas, sobre todo para los que son difíciles de reseccionar.
Se trata de un tratamiento poco invasivo con un perfil de toxicidad sistémica (neutropenia) previsible y manejable. Para los pacientes adecuadamente seleccionados, CS-PHP puede retrasar la progresión del tumor y podría mejorar la supervivencia. Se han observado reducciones del 25% en el tamaño de las lesiones y mejoras en la supervivencia, libre de progresión hepática a los 16 meses.
Bibliografia tratamiento sarcoma cutáneo
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